小児科では、受診される方に以下の事をお尋ねしていますので、事前に整理されると診察がスムーズになります。
（問診票PDFファイルを印刷出来る方は事前に印刷・記入のうえ、持参いただけると助かります。）
当科に初めて受診する方にお聞きしている事
- 今日はどのように具合が悪くて来院されましたか？
- 最近の身長と体重、病院に来る前の体温をわかりましたら教えてください。
・身長（ ｃｍ） ・体重（ ｋｇ）・体温（ ℃） - 今までに注射・薬・食べ物などで発疹や具合が悪くなったことがありますか？
・ない ・ある →（薬品名 ・ある →（食物名 ) （薬品名 ) - 今までに何か大きな病気で治療を受けたことがありますか？
・ない ・ある →（病名 ) - 今飲んでいる薬はありますか？ ※お薬手帳・薬局の説明用紙があれば、問診時にお見せ下さい。
・ない ・ある →（薬品名 ) - 出生時の状況についてお尋ねします。わかる範囲でご記入ください。
・出生時の体重（ ｇ） ・身長（ ｃｍ） - 予防接種についてお尋ねします。済んでいるものに○をつけてください 。
・四種混合 ・ジフテリア破傷風２期 ・はしか風疹混合１期、２期
・水ぼうそう ・おたふく ・ヒブ ・ 肺炎球菌 ・ＨＢワクチン（Ｂ型肝炎）
・ロタウイルスワクチン ロタテック ロタリックス ・ＢＣＧ ・ 日本脳炎
※ジフテリア破傷風２期は小学６年生の時に受ける予防接種です。
※麻疹風疹混合１期は１歳～２歳、２期は年長組 ６歳の時に受ける予防接種です。 - 薬の種類の希望はありますか？
・シロップ ・粉 ・錠剤 ・どれでも服用可能 - 当院をどのようにしてお知りになりましたか？
・家族が受診している ・知人 の紹介 ・他院の紹介 ・その他（ ） - その他
・２週間以内に新型コロナの流行地域へ行きましたか？
・はい ・ いいえ
・２週間以内に家族、同僚、友人に新型コロナ陽性者がいましたか？
・はい ・ いいえ
・味が違う、においがしない等の症状がありますか？
・はい ・ いいえ - ご希望などありましたらお書きください。
２回目以降受診の方にお聞きしている事
- 受診目的
・診察 ・ 定期受診 ・ 検査結果を聞く ・ 医師の指示 ・予防接種 ・乳幼児健診 - 今の症状（一番気になること）
- 現在の体温 ℃
- 最近の体重 Kg
- 発熱は 月 日から 最高 度まで上がった
- 咳 月 日から
- ゼーゼー 月 日から
- 鼻水・鼻閉 月 日から
- のどの痛み 月 日から
- 体のブツブツ 月 日から
- 嘔吐 月 日から
- その他 月 日から
- 今飲んでいる薬
・ある（ ） ・ない - 薬の副作用
・ある（ ） ・ ない - 薬の種類の希望
・シロップ ・ 粉 ・ 錠剤 ・どれでも内服可能 - 保育園・幼稚園などに
・通っている ・通っていない - 保育園・幼稚園・学校等で流行している病気はありますか？
- ２週間以内に新型コロナの流行地域へ行きましたか。
・はい ・いいえ - ２週間以内に家族、同僚、友人に新型コロナ陽性者がいましたか。
・はい ・いいえ - 味が違う、においがしない等の症状がありますか。
・はい ・いいえ
問診票 PDFファイル
はじめて受診されるかた
 | 問診票 はじめての方 (2020-08-19 ・ 81KB) |
２回目以降受診の方
| 問診票 ２回目以降の方 (2020-08-19 ・ 69KB) |
