医療関連感染防止を推進するために、本指針に基づき以下の組織を設置する。

①感染制御部門

②ICT（感染対策チーム）

③ICC（感染対策委員会）

感染制御医師（ICD)、3年以上感染対策に関わる薬剤師、3年以上病院経験のある臨床検査技師、5年以上感染管理に従事した経験を有する看護師、リスクマネージャー、事務長、事務課長で構成する。

2-3-1.病院管理部より感染制御に関する権限を委譲されると共に、その責任を持つ。

2-3-2.感染制御部門は、感染対策として職員の健康管理、教育、感染対策相談、発生動向監視、対策実施の適正化及び介入等を行う。

医師（ICD)、薬剤師（3年以上経験）、看護師（5年以上経験）、臨床検査技師（3年以上経験）を専任で配置する。

①重要な検討事項、異常な感染症発生時および発生が疑われた際は、その状況および患者への対応等を院長へ報告する。

②異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

③職員教育の企画遂行を積極的に行う（2回/年）

④医療関連感染対策マニュアル（感染対策統一基準）の作成および更新を行う。

⑤院内ラウンドを週1回実施する。緊急時は必要に応じ臨時ラウンドを実施する。

⑥感染防止対策加算１の施設（旭川厚生病院）との合同カンファレンス（4回/年）に参加する。

4-2-1,院長、事務長、総看護師長はＩＣＣの構成メンバーとなる。

4-2-2,各委員は感染対策に関し相当の経験を有する医師部門・看護部門・検査部門・薬剤部門・栄養科部門・リハビリ部門・放射線科部門・事務部門の責任者より選任される。

4-3-1,ＩＣＴの立案に基づき、討議・検討・決定する。

4-3-2,病院内の感染に関する実態把握をし、日常業務化された改善策について、必要に応じて見直しをする。

4-3-3,抗菌薬の適正使用の推進に努める

年2回程度開催する。

研修の日時、内容、参加者については記録保存する。

アウトブレイクあるいは異常発生時は迅速に特定し、対応する。

6-2-1,ＩＣＴは施設内の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報処理を適切に行う。

6-2-2,各セクション長は、職場内の異常発生を察知した場合、ＩＣＴに報告する。

6-2-3細菌検査担当者は、感受性の週報ならびに多剤耐性菌検出状況を日常的にＩＣＴに報告する。

6-2-4,医師は報告が義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

手指衛生は、感染制御策の基本である。手指衛生の重要性を認識し、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。

院内においては、もっとも有効な微生物汚染経路遮断策として、ＣＤＣのスタンダードプリコーション（標準予防策）および感染経路別予防策（空気、飛沫、接触）を実施する。

6-5-1,患者の環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。

6-5-2,清掃業務を委託している業者に対して、感染制御に関連する重要な基本知識に関する清掃員の教育を確認し、必要に応じて研修を組織する。

各種の感染防御用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患の患者は個室収容、または集団隔離収容する。

塩素製剤などを環境に適用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。

6-8-1,抗菌薬の濫用を避けるために、重要な抗菌薬（バンコマイシン、メロペン、テイコプラニン）の使用を届け出制にする。緊急時の使用を考慮して、届け出は使用開始後でもよい。

6-8-2,ＩＣＴは院内における薬剤感受性パターン（バイオグラム）を把握し、臨床側へフィードバックする。

ワクチン接種によって感染が予防できる疾患（Ｂ型肝炎、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、インフルエンザ）については、適正にワクチン接種を行う。

6-10-1,職員が医療関連感染しないために、安全装置付き機材やＰＰＥ(個人用防護具)を適所に配備する。

6-10-2,針刺しなど職員が負傷した場合は、感染・発症を最小限にするために、受診などのシステムを確立する。