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医療法人道北勤労者医療協会
〒078-8341
北海道
旭川市東光1条1丁目1-16
TEL:0166-33-1117
FAX:0166-32-6925
 
●医療機関

 
〒078-8341 
旭川市東光1条1丁目
TEL : 0166-34-2111 
 
〒078-8341 
旭川市東光1条1丁目
TEL : 0166-34-1136
 
■旭川医院(デイケア併設)
〒070-8003 
旭川市神楽3条4丁目
TEL : 0166-61-1117
 
■旭川北医院(デイサービス併設)
〒070-0842 
旭川市大町2条14丁目
TEL :0166-53-2111
 
■ながやま医院(デイサービス併設)
〒079-8415 
旭川市永山5条11丁目
TEL : 0166-46-2211
 
■宗谷医院(デイサービス併設)
〒097-0001 
稚内市末広3丁目
TEL : 0162-24-1117
 
 
老人保健施設

 
旭川市神楽3条4丁目
TEL :0166-63-1165
 
 
●デイサービス

 
旭川市東光1条1丁目
TEL : 0166-31-1152
 
 
●訪問看護

 
旭川市東光1条1丁目
TEL : 0166-34-2917
■訪問看護ステーション 宗谷さわやかポート
〒097-0001 
稚内市末広3丁目
TEL : 0162-24-2223
 

受診される方に、お聞きしています

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  • 受診される方に、お聞きしています
   
当小児科では、受診される方に以下の事をお尋ねしますので、事前に整理されると診察がスムーズになります。(パソコンでご覧の方は、PDFもありますので印刷して書き込まれ持参されても結構です)
2パターンあります
・当科に全く初めて受診の場合
・2回目以降受診の場合
 
 
 
当科に全く初めて受診する方にお聞きする事柄
 
  ●今日はどのように具合が悪くて来院されましたか?
 
●最近の身長と体重、病院に来る前の体温をわかりましたら教えてください。
・身長   ( cm)
・体重   ( kg)
・体温   ( ℃)
 
●今までに注射・薬・食べ物などで発疹や具合が悪くなったことがありますか?
・ない
・ある →(薬品名 )
・ある →(食物名 )
 
●今までに何か大きな病気で治療を受けたことがありますか?
・ない
・ある →(病名 )
 
●今飲んでいる薬はありますか?
・ない
・ある →(薬品名 )
※お薬手帳・薬局の説明用紙があれば、問診時にお見せ下さい。
 
●出生時の状況についてお尋ねします。わかる範囲でご記入ください。
・出生時の体重     ( g)
・身長       ( cm)
 
●予防接種についてお尋ねします。済んでいるものに○をつけてください。
・三種混合1期 ・四種混合・三種混合2期 ・ポリオ ・はしか ・風疹
・はしか風疹混合1期、2期 ・水ぼうそう ・おたふく ・ヒブ ・肺炎球菌
・HBワクチン(B型肝炎) ・ロタウイルスワクチン ・BCG
※三種混合2期は小学6年生の時に受ける予防接種です。
※麻疹風疹混合1期は1歳~2歳、2期は年長組(6歳)の時に受ける予防接種です。(06年5月~)
 
●当院をどのようにしてお知りになりましたか?
・家族が受診している
・知人の紹介
・他院の紹介
・その他(     )
 
●その他ご希望などありましたらお書きください。
 
◇◆◇ この問診票はこちらからダウンロードできます ◇◆◇
 
 
2回目以降受診の方に聞きする事柄
 
   
受診目的
 
診察 ・ 定期受診 ・ 検査結果を聞く ・ 医師の指示
予防接種 ・ 乳幼児健診
今の症状(一番気になること)

現在の体温      ℃
最近の体重      ㎏

発熱は   月   日から 最高 度まで上がった
月   日から
ゼーゼー 月   日から
鼻水・鼻閉 月   日から
のどの痛み 月   日から
体のブツブツ 月   日から
嘔吐  月   日から
下痢 月   日から
その他 月   日から
 
今飲んでいる薬
  ・ある(  )
  ・ない
   
薬の副作用
  ・ある(   )
  ・ ない
   
薬の種類の希望
  ・シロップ
  ・ 粉
  ・ 錠剤
  ・ どれでも内服可能
   
保育園・幼稚園などに
  ・ 通っている
  ・ 通っていない
保育園・幼稚園・学校等で流行している病気はありますか?
   
   
 
 
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