社会医療法人道北勤労者医療協会には、一条通病院のほか、旭川医院、宗谷医院、一条クリニック、ながやま医院の診療所があります。

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社会医療法人道北勤労者医療協会

〒078-8341
北海道

旭川市東光１条1丁目1-16
TEL:0166-33-1117
FAX:0166-32-6925

診療情報開示について

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診療情報開示について

目的

道北勤労者医療協会（以下当法人）では、「医療」を医療従事者と患者さんとの「共同の営み」としてとらえ、患者さんの人権を尊重した医療活動を追求してきました。その一環としてカルテ開示を実施しています。患者さんが疾病と診療の内容を十分に理解し、患者さんと医療従事者が、共同して疾病を克服するための医療に取り組んでいくために、より良い信頼関係を築くことを目的としています。

開示請求の手続き

１．病院・診療所医事課窓口へご相談ください。

開示請求書等、必要な書類についてご説明いたします。

２．提出された書類をもとに、病院・診療所管理部にて精査いたします。

提出されてから２週間程度かかります。
その後、申請者の方へ開示の可否を書類でお知らせいたします。

受付時間

平日の診療時間内午前９：００～午後５：００まで（土曜、日曜、祝日等は対応できませんのでご了承ください）

開示請求に必要な書類

カルテ等診療情報の開示は、患者さんご本人の個人情報を取り扱う事から、個人情報保護法や厚生労働省の指針等においても厳格な対応が求められています。当法人においても開示については、「患者さんご本人の意志」に基づく申請を原則にしております。患者さん本人のプライバシー保護という原則から、ご家族やご親戚であっても患者さん本人の指名のない方、その他、勤務先の方、保険会社の方、友人等は診療情報開示の対象になりません。患者さん本人の意思を第一に尊重致しますので、ご家族･ご親族の方におかれましても、ご理解くださいますようお願いいたします。
患者さんのプライバシー保護のため、請求者の方の身分を証明する書類が必要となります。窓口で証明書類を提示してください。提示された書類は写しを取った後、お返しいたします。

(1)患者本人が申請する場合

患者本人の必要書類
１．写真付き証明書(いずれか1点)	１．写真付き証明書がない場合（いずれか2点）
① 運転免許証 ② 運転経歴証明書 ③ 写真つきマイナンバーカード ④ パスポート ⑤ 官公庁が顔写真を貼付した書類（身体障害者手帳、精神障害者保険福祉手帳等）	① 健康保険被保険者証 ② 国民健康保険被保険者証 ③ 後期高齢者医療被保険者証 ④ 厚生年金保険年金手帳 ⑤ 国民年金年金証書 ⑥ 住民票（30日以内に取得した物） ⑦ 印鑑登録証明書（30日以内に取得した物）
2. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式） 3. 患者本人が15歳未満の場合は、親権者の同意書（第4号様式）

（２）成年被後見人の法定代理人

成年被後見人の法定代理人の必要書類
1. 法定代理人の身分証の写し 2. 法定代理人であることを証明する書類（登記事項証明書等）（3ヵ月以内に取得したもの） 3. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

（３）診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人の必要書類
1. 登記事項証明書（医療に関する代理権が付与されているもの）（3ヵ月以内に取得したもの） 2. 任意後見人の身分証の写し 3. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

（４）患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者

患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者の必要書類
1. 患者本人の身分証明書の写し 2. 親族等の身分証明書の写し 3. 患者本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本、住民票等） 4. 委任状（第2号様式） 5. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

（５）未成年者の法定代理人

未成年者の法定代理人の必要書類
1. 患者本人の同意書（本人が15歳以上の場合；様式第3号） 2. 法定代理人の身分証明書の写し 3. 患者本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本、住民票等） 4. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

（６）患者本人が成人で判断能力が欠如していると判断される場合には、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずると認められる者

患者本人が成人で判断能力が欠如していると判断される場合に現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者の必要書類
1. 患者本人の身分証明書の写し 2. 親族等の身分証明書の写し 3. 患者本人との間柄を証明する書類（戸籍謄本、住民票等） 4. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

（７）患者本人が死亡の場合は法定相続人

患者本人が死亡している場合の法定相続人の必要書類
1. 親族等の身分証明書の写し 2. 法定相続人を証明する書類　　① 患者の除籍記載がある戸籍謄本又は除籍謄本　　② 相続人(開示請求者)の戸籍謄本等 3. カルテ等診療情報の開示申込書（第1号様式）

開示に係る費用

診療記録等の開示に対し、次のとおり料金を定めています。（消費税別）

項目	料金
① 診療録などの複写	１枚につき	１０円
② 心電図、肺機能検査記録	１枚につき	１０円
③ レントゲン、ＣＴ、ＭＲＩなど	ＣＤ－Ｒ１枚につき	１,０００円
④ 内視鏡写真（白黒コピー）	１枚につき	１０円
⑤ エコー、ＵＣＧなどの記録	１枚につき	１０円
⑥ その他、この規定以外のものについてはその複写に要する実費。
⑦ 送付に要する費用		実費
⑧ 手数料		２,０００円
⑨ 主治医からの説明	３０分まで	５,０００円

診療情報開示申込書・同意書様式

	第1号様式カルテ等診療情報の開示申込書 ( 2021-01-29 ・ 89KB )

	第2号様式委任状 ( 2020-06-04 ・ 79KB )

	第3号様式本人同意書 ( 2020-06-04 ・ 68KB )

	第4号様式親権者同意書 ( 2020-06-04 ・ 66KB )

※ファイルは全てPDF形式になっています。

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