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インフルエンザ予防接種予診票(PDF)

予診票(問診票)の表面のみをA4サイズで印刷し、ご記入の上来院ください。
裏面はよくお読みください。

インフルエンザ予防接種予診票表面

予診票表面

(2021-09-28 ・ 792KB)

インフルエン予防接種予診票裏面

予診票裏面

(2021-09-28 ・ 810KB)

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